Подстава от Минздрава: пациент – не тест ЕГЭ

С лозунгом «Пациент - не тест ЕГЭ» студенты-медики в этом году тщетно противостояли появлению аккредитации Минздрава. Нововведений ждали поступившие в 2011 году на обучение по программе ФГОС 3. Им обещали внедрение в систему высшего медицинского образования «лучших европейских» моделей, а народу - врачей нового поколения. Что пошло не так, и какие сюрпризы преподнесло Министерство здравоохранения будущим врачам - в материале интернет-издания «ПроОрен».

Как учили студентов-медиков до 2017 года

В далёком 2011 году в поликлиниках наблюдалась выраженная нехватка участковых педиатров и терапевтов. Значительная часть из них не могла даже позволить себе такой роскоши, как выход на домашние вызовы. Тогда же к тяжёлой доле дефицитного врача начинали готовить первокурсников медицинских университетов. Чиновники ликовали в ожидании молодых и перспективных врачей, готовых занять пустующие ставки. Но, как известно, что одному хорошо, другому плохо.

Время неумолимо шло, а студенты так и не представляли, что конкретно их ждёт «в конце тоннеля». Страшилки об отмене интернатуры и обязательной отработке трёх лет на участке в поликлинике щекотали нервы. Изменения туманно прослеживались в самом обучении в виде балльно-рейтинговой системы, увеличения часов практических занятий и количества экзаменов в разные сессии…

Изменения в правилах аккредитации в медицинских вузах

В результате без пяти минут врачи в 2016 году забыли про интернатуру. С особым рвением будущие ординаторы посещали научные кружки, писали статьи и зубрили учебники по специальностям, на которые планировали подавать документы в ординатуру.

Но за месяц до экзамена вышел новый приказ. В разгар государственного экзамена вышел приказ Минздравсоцразвития от 11.05.2017 № 212н «Об утверждении порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры». «Медицинский аналог ЕГЭ» (как назвала его министр здравоохранения Вероника Скворцова) состоит из трёх этапов: тестирование на компьютере, выполнение практических навыков в симуляционном центре и собеседование по клиническим задачам, где нужно поставить диагноз и назначить лечение.

Сначала все ждали получения на руки тестовых заданий. Начиная с 1 февраля 2017 года, на официальном портале аккредитации врачей они начали появляться. К 27 апреля организаторы сообщили об удалении части вопросов. Например, только в специальности «Педиатрия» исключили более 50 заданий, оставив чуть более четырёх тысяч вопросов порой абсолютно нелогичных.

Стоит подчеркнуть, что при идентичных вопросах ответы на них разные (прим.ред. - эталон ответа «А»). Про грамматические и орфографические ошибки в Интернете тоже сказано не мало слов.

Далее настал черёд практических навыков в симуляционном центре. Порядок выполнения навыков, их количество и содержание менялось много раз. Даже у преподавателей вузов голова шла кругом от фантазии вышестоящих инстанций. Организаторы вносили поправки и изменения даже за день до проведения второго этапа. Помимо этого, бланки оценок у экзаменаторов разительно отличались от чек-листов студентов.

Третий этап. Самая интригующая часть аккредитации. Студенты готовились к худшему. И действительно, задачи появились, а ответы к ним - нет. В некоторых учебных заведениях преподавательский состав сам начал решать задачи, в других - инициативные группы студентов, кто-то даже начал продавать ответы через приложения. Спустя некоторое время уже дрожащее братство белых халатов получило инструкцию по применению, соответствующую всем требованиям организаторов аккредитации. Только это ситуацию не упростило. Более 280 задач будущие врачи должны знать наизусть.

Постоянная неопределённость и изменения в программе связывали руки при подготовке. Отчасти виноваты администрации вузов, не обеспечивавшие на протяжении всего обучения практики в симуляционных центрах, отчасти чиновники, не разработавшие план обучения будущих героев первичного звена. В группе «Аккредитация врачей» в соцсети «ВКонтакте», кстати, провели опрос среди выпускников 70 образовательных организаций разной подведомственности «Какое влияние оказало внедрение первичной аккредитации на учебный процесс выпускного курса?».

Как с гарантией поступить в ординатуру после медвуза в 2017 году

Согласно новым стандартам, при поступлении в ординатуру учитываются из всех трёх этапов только результаты теста, большинство вопросов которого касаются лишь поликлинической терапии. Выпускник с результатами тестирования в рамках аккредитации сможет претендовать на место в ординатуру по любой специальности.

При подаче документов начнётся очередная гонка за баллы, ведь одного теста для поступления в ординатуру мало. Выпускникам необходимо было в течение шести лет получать специальные достижения: красный диплом (+100 баллов), правительственные стипендии и стипендия Президента РФ (+100 баллов), именные стипендии (+50 баллов), а также стаж медицинского или фармацевтического работника (+50-80 и более баллов). В том самом 2011 году никто не предупреждал вчерашних школьников, что впереди их ждёт тяжелейший квест.

Отметим, что все эти достижения одновременно получить крайне сложно в силу специфики обучения в медицинских университетах. Только в Оренбурге с педиатрического факультета выпустились лишь два (!) человека с красным дипломом.

В то же время многие специальности в ординатуре перевели исключительно на целевой приём. Значит, попасть на обучение заветной профессии можно, лишь заключив трёхсторонний договор. Никакого общего конкурса. Только сделка выгодная по большей части исключительно Министерству здравоохранения и работодателю.

Что мы имеем после реформы итоговой аккредитации в медвузах

Итак, выше мы упоминали про трехлетнюю отработку в поликлинике перед ординатурой. Про это и речи не было ни в одном законе или выступлении представителей Министерства здравоохранения. Но никто и не обещал, что этого не случится…

Что мы имеем на выходе? Внушительное количество студентов, учившихся хорошо и стабильно, но не имевших премий, публикаций и стажа работы в медицине. Их судьба теперь зависит исключительно от результатов тестирования, поскольку дополнительных баллов они лишены.

Что делать особо жаждущим поступить в ординатуру? Правильно! Набирать те самые баллы, работая участковыми педиатрами или терапевтами, а лучше всего на селе - больше вознаграждение получат.

Дойдут ли до финиша все, когда-то желавшие стать врачами? И сколько из них уйдут из медицины? С каким настроем в поликлиники уйдут те, кого «прокатили» с поступлением в ординатуру? Какое отношение будет у тех самых терапевтов и педиатров к пациентам? Пока все это - вопросы без ответов, которых, возможно, не знают даже законодатели.

О том, когда и что именно следовало бы исправить в системе профессиональной подготовки медицинских специалистов, в отрасли отчаянно спорят уже не один год. Дискуссия о высшей школе, постдипломном образовании и оценке квалификации врачей – тот хрестоматийный случай, когда все недовольны всем, но никто не решается заявить, что готов сделать как надо, и начать действовать. Герой нашелся. Минздрав своим приказом №127н от 25 февраля 2016 года обозначил план первого этапа модернизации, а заодно прервал досужие рассуждения. И о том, что заявленная им концепция изменений ущербна. И о том, что бессмысленно перестраивать систему образования, пока не закончилась реформа самой индустрии здравоохранения. И о том, что браться следовало не за наладку контроля качества знаний и навыков будущих и практикующих врачей, а базовые образовательные программы. Vademecum, выслушав тематических критиков и фанатов Минздрава, попытался составить собственное мнение о содержании и перспективах начавшихся преобразований.

«Представьте: вы несете рояль на девятый этаж, мучаетесь ужасно. Решаете оптимизировать процесс – надеваете на плечи ремни, чтобы легче его тащить, берете в помощь людей, подпиливаете перила и косяки, тратите на это кучу денег. И вот когда вы его дотащили, понимаете, что принесли рояль не в тот подъезд. Примерно это делает Минздрав», – беспощаден в оценке реформаторской деятельности ведомства Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда профилактики рака, реализующего в том числе и программы профессионального развития врачей. Его скепсис по поводу начавшихся преобразований в системе профессиональной подготовки врачей и их допуска к медицинской деятельности разделяет значительная часть опрошенных Vademecum представителей отраслевого сообщества. Вторая, тоже весьма многочисленная группа интересантов реформы лелеет надежду, что через несколько лет обновленная высшая медицинская школа, несмотря ни на что, сможет удовлетворить кадровые запросы индустрии.

В целом же в отрасли явно ощущается нехватка информации о том, что же все‑таки задумал регулятор. Ординаторы и практикующие врачи, отвечавшие на тематические расспросы Vademecum, искренне недоумевают, в чем концепция непрерывного медицинского образования и чем ее реализация для них обернется. Те же, кто думают, что разобрались в предлагаемой Минздравом модернизационной стратегии, выискивают и, увы, находят в ней пробелы, неувязки и явные противоречия. Vademecum попытался составить собственное представление о действующей системе подготовки и аккредитации врачей, а заодно – разобраться в замыслах реформаторов.

САКРАЛЬНЫЙ ГЛАГОЛ «ТРИ»

Видимо, посчитав одномоментную перестройку всей высшей медицинской школы задачей непосильной, Минздрав предложил обновлять систему профподготовки врачей фрагментами. И начал с конца, с обустройства пунктов проверки качества полученных выпускником медвуза знаний и навыков. Ну а с чем еще можно сравнить протокол аккредитации – допуска специалиста к самостоятельной практической деятельности?

Переход от действующей до сих пор сертификации врачей к аккредитации был законодательно утвержден еще в 2011 году – базовым ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан». Регуляторы были уверены, что пяти лет апробации нововведения будет достаточно для того, чтобы уже с 1 января 2016 года к медицинской деятельности допускались исключительно владельцы свидетельства об аккредитации. «Когда в ФЗ‑323 прописывали аккредитационную формулу, никому и в голову не приходило, с чем в этой связи придется столкнуться врачам, клиникам и собственно Минздраву, – рассуждает член правления Объединения частных медицинских клиник и центров Дмитрий Борисов. – Но затем регулятор осознал, что поле непаханое, в заявленный срок точно не успеть, и накануне дедлайна – в конце 2015 года – подготовил законопроект, сдвигающий внедрение полномасштабной аккредитации на 2026 год».

В отредактированной таким образом концепции преобразований три основных пункта: утверждение аккредитации в качестве единого пропуска в профессию с вновь обозначенным переходным периодом – с 2016‑го по 1 января 2021 года (с этой даты перестанут выдавать сертификаты специалистов); ликвидация интернатуры; переход на систему непрерывного образования. В текущем году Минздрав выпустил нормативные акты, регулирующие первый компонент реформы – аккредитацию: приказ № 127н от 25 февраля определил сроки и этапы перехода к новой системе допуска в профессию врачей разных специальностей, а приказ № 334н от 2 июня утвердил непосредственно Положение об аккредитации специалистов. Последний документ описывает три вида аккредитации: первичная, проходить которую будут все выпускники вузов, первичная специализированная, предназначенная для ординаторов, и периодическая – для уже практикующих специалистов.

Первоначально предполагалось выделить еще один – компетентностный – вид аккредитации, подтверждающий наличие у врача дополнительных навыков. «Есть специальности, включающие компетенции, необходимые многим специалистам. Классический пример – ультразвуковая диагностика. Чтобы врач акушер‑гинеколог имел право проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, ему нужно пройти ординатуру или профессиональную переподготовку по этой специальности, получить диплом и сертификат специалиста, – объясняет проректор по послевузовскому и дополнительному образованию РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ольга Природова. – Он освоит все разделы специальностей, получит много навыков – исследование сердца, сосудов, органов брюшной полости, но использовать в своей практике будет только один. При этом, если он не будет применять остальные навыки, ему придется через пять лет вновь проходить профессиональную переподготовку по специальности «ультразвуковая диагностика». Думаю, в ближайшее время, после утверждения всех профессиональных стандартов, мы сможем проводить аккредитацию отдельных навыков, потому что таких примеров достаточно много». Но пока компетентностная аккредитация в приказ Минздрава не попала. Да и в целом более или менее внятное нормативное описание получил только первичный допуск, что, в общем, логично – через новую систему контроля должны будут пройти все выпускники медвузов – 2017.

Процедура проверки их компетенций состоит из трех этапов – теоретического теста, демонстрации практических навыков в симуляционных центрах и решения клинических кейсов. Проводиться первичная аккредитация будет на базе профильных образовательных организаций (в 2016 году по специальности «стоматология» было задействовано 57 таких испытательных центров, по специальности «фармация» – 51). «Все медицинские вузы получили право на аккредитацию. Но я вижу проблему в определении объема навыков, которые должны быть минимально необходимыми, – заметил завкафедрой факультетской педиатрии московского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Андрей Продеус, выступая на конференции «Медицина будущего». – Мы и другие вузы сейчас активно пытаемся унифицировать этот список навыков, умений, вопросов и задач. Генеральная идея в том, что мы должны иметь на территории всей страны единообразные требования для всех специалистов».

Нажмите, чтобы увеличить изображение

Оценивать навыки студентов будут аккредитационные комиссии – федеральный Минздрав будет ежегодно утверждать состав экзаменаторов, приписанных к каждой испытательной площадке. В комиссии должны быть представлены члены профильных некоммерческих организаций, представители органов исполнительной власти, медицинских и образовательных учреждений, реализующих программы медобразования.

«Как следует из нормативных актов, комиссию сможет возглавить только человек, состоящий во врачебной профессиональной организации, которая объединяет 25% всех врачей региона. И что интересно – не врачей конкретной специальности, а вообще врачей, – замечает Дмитрий Борисов. – С таким регламентом большинство врачебных профобъединений останутся за бортом, а управлять процессами будет гиперобъединение, членство в котором станет мандатом для руководителя комиссии. Я так понимаю, все под Национальную медицинскую палату».

Возглавляемая Леонидом Рошалем Нацмедпалата, в общем‑то, и не скрывает своих амбиций центрального во всей индустрии регулятора‑общественника. НМП разрабатывает профессиональные стандарты – основу для образовательных стандартов, то есть документы, определяющие требования к специалистам разного уровня подготовки и к процессу обучения непосредственно. Та же НМП в прошлом году получила полномочия Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении при Президенте РФ. «Именно этот совет и должен проводить мониторинг соответствующего сегмента рынка медицинских услуг, потребности в медицинских квалификациях, разрабатывать и организовывать применение профстандартов, а также устанавливать требования для подтверждения медицинских квалификаций и контролировать их оценку. И, конечно, организовывать и проводить профессионально‑общественную аккредитацию образовательных программ», – обозначил зону особого влияния Нацмедпалаты ее вице‑президент Евгений Шляхто, выступая в апреле 2016 года на V съезде НМП. А директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Татьяна Семенова тут же, на съезде, гарантировала НМП поддержку ведомства: «Мы ожидаем, что Нацмедпалата будет нам направлять свои кандидатуры для аккредитационных комиссий. В дальнейшем мы хотим, чтобы вся деятельность по аккредитации врачей не имела отношения к федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, а имела отношение к зрелому профессиональному сообществу – Нацмедпалате. И мы надеемся, что Минздрав отойдет от этой системы, и она будет полностью передана в ваши руки». Добавить к этому диалогу нечего – похоже, единый оператор аккредитационных комиссий уже определен.

Гораздо туманнее перспективы самой процедуры аккредитации: если протоколы первичной и первичной специализированной аккредитации хоть как‑то детализированы, то нормативный блок, касающийся практикующих врачей и потому вызывающий у отраслевого сообщества наибольший интерес, пока зияет пустотами. «Думаю, для проведения периодической аккредитации будут разработаны отдельные рекомендации или внесены изменения в существующие нормативно‑правовые акты, поскольку сейчас в Положении об аккредитации прописано только, что она будет в себя включать оценку портфолио и тестирование. Однако определения, что такое портфолио и из чего оно состоит, пока нет, – продолжает рассуждать Ольга Природова. – Предполагается, что оно будет включать профессиональную и образовательную составляющую, последнюю – в виде освоения индивидуального плана в рамках системы непрерывного образования». Скорее всего, гадают над этим нормативным пробелом эксперты, профессиональная часть портфолио врача будет содержать данные о числе принятых им пациентов, видах выполненных операций и их исходах, оценивать которые могут работодатели и профессиональные сообщества. С базами проведения первичной специализированной и периодической аккредитации регулятор тоже пока не определился, хотя эти испытательные площадки должны начать работу уже с 2018 года. Нет нормативной ясности и по поводу формата проведения повторной аккредитации – смогут ли, например, действующие врачи проходить экзамен дистанционно. И подобных лакун, утверждают критики реформы, в концепции преобразований множество.

ПРОЩАНИЕ С АЛЬМА-МАТЕР

Федеральный закон №273‑ФЗ «Об образовании» от 2012 года упразднил понятие «послевузовское профессиональное образование», к которому относились интернатура, ординатура и аспирантура. Тогда эти программы причислили к высшему профессиональному образованию, вернее, к одному из его уровней. В ФЗ №323 ликвидация интернатуры датировалась 1 сентября 2016 года, но в реальности опять произошла отсрочка: до 31 августа 2016‑го прием законно продолжался, и принятые тогда интерны завершат свое обучение и существование самой программы летом 2017‑го. Отмена этой стажировки имела и вполне прикладную цель – сокращение дефицита врачей в поликлиниках: теперь выпускники вузов получили право работать участковыми терапевтами и педиатрами без постдипломного обучения (раньше сертификат – то есть допуск в профессию – можно было получить только после окончания интернатуры или ординатуры).

Часть опрошенных Vademecum специалистов именно эту новацию встретили в штыки, пояснив свое негодование так: специалисты первичного звена призваны выявлять болезни и возможные риски осложнений, а ждать от вчерашних студентов навыков ранней диагностики – нереалистично. Впрочем, подобную радикальную точку зрения разделяют не все наши респонденты. «На мой взгляд, хорошо, что они смогут погрузиться в практическую деятельность. Этот новый механизм является давно забытым старым, когда выпускники медицинских институтов со студенческой скамьи приходили на работу. Но при этом должен быть разработан механизм поддержки специалистов: возможно, телемедицинские консультации, тьюторство, одним словом, должен быть кто‑то, к кому они сразу смогут обратиться с возникшим вопросом, – рассуждает Ольга Природова из РНИМУ. – Другое дело, что сейчас мы находимся в переходном периоде, и этому выпуску будет очень сложно, да и следующему, наверное, тоже. Думаю, через два‑три года программа подготовки войдет в свое русло».

Отмена интернатуры спровоцировала в отрасли слух – тем, кто собирается продолжить обучение в ординатуре, необходимо будет обязательно отработать несколько лет в поликлиниках. «Я пытался выяснять про ординатуру и отмену интернатуры, но покаэто выглядит как масонский заговор – шум какой‑то идет, о чем‑то все говорят, но совершенно неясно, на что опираться, на какой нормативный документ, – сетует близкий к теме постдипломной подготовки Илья Фоминцев. – Меня волнует, будут ли пускать студентов в ординатуру , потому что после трех‑четырех лет работы в поликлинике я в их головах уже ничего не поменяю». В Минздраве, куда Vademecum переадресовал эти тревожные вопросы, пояснили, что обязательная отработка действует только при целевом наборе в вуз, и заодно уточнили – в Минобрнауки разработан законопроект, предполагающий, что отработка в организации, с которой заключен договор о целевом обучении, будет составлять не менее трех лет.

МАРШ НЕСОГЛАСНЫХ

«На Неделе здравоохранения я задал вопрос Янушевичу [ректор МГМСУ Олег Янушевич. – Vademecum], как быть с аккредитацией, если у нас ничего не стандартизировано. Я говорю, что не надо лечить инсульт таким‑то препаратом, а профессор, который 25 лет сидит на кафедре и написал по этому поводу 10 книжек, говорит, что надо, – рассказывал коллегам на одном из отраслевых форумов медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд. – А Янушевич отвечает: все аккредитуются, не переживайте. Но зачем мы тогда все это делаем?!» Подобные вопросы, касающиеся самой сути и последовательности проводимых в индустрии преобразований, практикующие медицинские специалисты задают неустанно.

Следующая претензия к авторам концепции реформы звучит так: кому нужна новая система оценки знаний и навыков, если сама система обучения и ее содержание остаются прежними? «Мы постоянно впрягаем телегу впереди лошади. Вводя аккредитационный экзамен, мы пытаемся выйти на международный стандарт и соответствовать, условно говоря, Америке. Основная проблема с аккредитацией в том, на мой взгляд, что наше образование не реформировано в той степени, чтобы выйти на новую систему контроля, – считает Павел Бранд. – Мы пытаемся перепрыгнуть путь, который люди проходили годами, – пересадить всадника в космическую ракету, не дав ему инструкции».

Российская система медобразования, по мнению ряда экспертов, устарела. «Клиническая медицина – это огромный провал, преподаватели не учат критическому мышлению и доказательной медицине, – считает Илья Фоминцев. – Все опираются на авторитеты – как сказал профессор, так и делайте, и все это с флером собственной школы – казанской, петербургской и так далее, где был одиозный лидер, чей портрет висит на кафедре и которого называют «врачом от Бога». Но отбирают в вузы и обучают студентов не боги. На деле подобная схема приводит к тому, что один и тот же пациент в разных точках будет лечиться по‑разному».

Такая «полифония», убеждены критики действующей образовательной системы, на базовом – подготовительном, организованном государством, уровне приводит в дальнейшем к отсутствию или чрезвычайно медленному внедрению единых протоколов, рекомендаций и порядков. Для иллюстрации этого тезиса у Павла Бранда находится пример из собственной практики: «Ко мне приехала неврологическая пациентка, которая до этого побывала в четырех городах, и у нее четыре разных диагноза. При этом, кроме инсульта, все остальные диагнозы не существуют нигде в мире, кроме нашей страны. А у нее совершенно четкие, понятные, проверяемые неврологические симптомы. Пациентка была в четырех медицинских университетах – беда в том, что эти люди пишут аккредитацию, а не проходят».

Действующая в России программа подготовки медицинских специалистов игнорирует немедицинские, но необходимые для современного врача навыки. «На английском написано 97% всей медлитературы, не менее важная история – тренинги по медицинскому общению: 80% жалоб связаны с тем, что доктор недостаточно полно и ясно объяснил все пациенту. Врачи юридически безграмотны, – возмущается Бранд, – например, легко перечисляют детям все заболевания мамы, игнорируя закон о защите персональных данных. Наконец, врачей не учат читать научную литературу».

ЗНАТЬ БЕСКОНЕЧНОСТЬ

Пожалуй, самый спорный элемент начавшейся реформы – построение системы непрерывного медицинского образования. Подобное целеполагание несколько абсурдно: в медицине постоянное получение новых знаний – непреложный закон, имманентное свойство профессии врача, который иначе не сможет обеспечить адекватное лечение своим пациентам. «Непрерывное образование было и в советской, и постсоветской медицине, – подтверждает Ольга Природова. – И тогда, и сейчас врачи читают медицинскую литературу, периодику, ищут информацию в справочниках, посещают медицинские конференции. Внедрение телекоммуникационных технологий дало возможность делать все это с компьютеров, мобильных устройств. Для представителей специальностей, где развита небюджетная медицина, – УЗИ, урология, стоматология – характерно стремление самостоятельно, часто за свой счет, пройти курсы повышения квалификации. Концепция непрерывного образования позволяет учитывать образовательную активность врачей для допуска к профессиональной деятельности».

В прежней схеме врачу раз в пять лет – до окончания срока действия сертификата – нужно было прослушать цикл лекций. Зачастую, как все обязательное, курс этот проходился формально: врачи или их руководители находили не лучшие программы, а образовательные организации, расположенные ближе к месту работы и с наиболее подходящим графиком. Посещение интересных или полезных конгрессов и конференций в течение этих пяти лет никаким образом и нигде официально не учитывалось. «На кафедре, где я работал, за 15 лет только два человека меняли свои презентации», – признался врач‑психиатр коллегам, обсуждавшим на одном из отраслевых форумов тему непрерывного образования. «Сертификационные курсы у нас проходят в Ставропольском госмедуниверситете или Пятигорском медфарминституте, – делится с Vademecum врач стационара одной из больниц Мурманска. – Но мы «учимся», не выходя из своей ординаторской, – нам просто присылают сертификат». Новая концепция непрерывного образования предполагает различные варианты активности слушателей – конференции, семинары, стажировки, мастер‑классы. Вторая новация – повышать квалификацию можно будет как очно, так и онлайн. Наконец, третье: Минздрав с помощью привлеченных операторов намерен агрегировать все существующие образовательные программы на одном портале, чтобы врачам было легче выбирать наиболее интересные и актуальные учебные блоки.

В январе текущего года Минздрав разработал проект нормативного акта, регламентирующего порядок повышения квалификации по программе непрерывного образования. Главная новация – кредитная система: врачу нужно будет ежегодно набирать 50 часов подготовки (кредитов), из них 36 – образовательная часть, 14 – практическая (например, конгрессы). Причем 36 теоретических часов делятся поровну между очным и дистанционным форматами обучения. Затем раз в пять лет, имея за плечами 250 кредитов и собранное за это время практическое портфолио, врач может проходить аккредитацию. «Почему я считаю, что это большое достижение? Потому что эти 50 часов в год дают гибкость – можно каждый раз добавлять те компетенции, которых нам не хватает», – рассуждает Андрей Продеус.

Пока практикующие врачи имеют возможность выбора – вступать в модернизированную систему непрерывного образования или продолжать получать сертификаты по старой схеме (переходный период продлится до 2021 года, следовательно, срок действия последних сертификатов истечет 31 декабря 2025 года). Объединение частных медицинских клиник и центров, например, рекомендует врачам досрочно обновить имеющиеся у них сертификаты и таким образом использовать переходный период по максимуму. «После того как соответствующий проект приказа станет действующим документом, у специалистов с закончившимся допуском все еще будет возможность получить сертификат прежнего образца, но параллельно ему придется вступать в систему непрерывного образования, а это значит, что дальнейший допуск к деятельности будет осуществляться только через процедуру аккредитации, – объясняет сложную переходную схему Дмитрий Борисов. – Если же получить сертификат до того, как приказ Минздрава начнет действовать, это требование на вас не будет распространяться, и вы сможете до 2021 года еще раз получить сертификат по старинке, то есть отодвинете проблему допуска до 2026 года».

Минздрав же, напротив, советует врачам скорее учиться жить по‑новому. Для облегчения адаптации и в целом отстройки системы ведомство подключило к работе по продвижению новации два университета – ПМГМУ им. И.М. Сеченова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова. На базе Первого меда создан Методический центр аккредитации, который разрабатывает все тестовые задания и кейсы для испытаний, готовит экспертов аккредитационных комиссий, формирует и актуализирует их реестры, рассматривает апелляционные обращения. Если ПМГМУ становится, по замыслу реформаторов, замыкающим звеном вузовского цикла и каждого последующего этапа образовательной цепочки, то РНИМУ контролирует погружение специалистов в систему непрерывного образования – обеспечивает методическую поддержку тематического портала edu.rosminzdrav.ru, который Минздрав запустил 1 июня 2016 года. Здесь должны встречаться все участники системы непрерывного образования – врачи и организации, предоставляющие различные образовательные услуги или доступ на отраслевые мероприятия.

«Это информационная система планирования и учета образовательной активности специалистов здравоохранения, позволяющая создавать образовательные портфолио для допуска к профессиональной деятельности. Для допуска к аккредитации индивидуальный план обучения специалиста должен включать 250 часов по каждой специальности – программы повышения квалификации различных образовательных организаций, конференции, мастер‑классы, семинары, а также дистанционные образовательные модули. При этом сам портал является только сайтом‑координатором, направляющим специалиста на сайты организаций, проводящих обучение, – поясняет Ольга Природова. – В личном кабинете врач увидит только те образовательные программы, которые соответствуют его специальности». Как сообщили Vademecum в Минздраве, в настоящий момент на портале edu.rosminzdrav.ru зарегистрированы личные кабинеты 119 организаций и содержатся записи более 47 тысяч врачей. Здесь же размещено около 4,7 тысячи программ повышения квалификации, оплатить которые можно специальным образовательным сертификатом, около 500 образовательных модулей, разработанных с учетом принципов доказательной медицины, стандартов и порядков оказания медпомощи и федеральных клинических рекомендаций, и почти 3 тысячи образовательных акций – семинаров, конференций, вебинаров, мастер‑классов и так далее.

Нерешенным пока остается вопрос, кто и как будет отбирать образовательные мероприятия, идущие в кредитный зачет соискателям аккредитации. Например, провайдерами конференций могут быть как коммерческие, так и общественные организации – кто и как их будет оценивать? Сейчас полезные врачам ивенты отбирает Координационный совет непрерывного медицинского и фармацевтического образования, в его составе около 40 отраслевых опинион-лидеров и два сопредседателя – замминистра здравоохранения Игорь Каграманян и глава НМП Леонид Рошаль. «По сути, это общественная организация, созданная по приказу Минздрава, в которой есть некие эксперты, не являющиеся при этом сотрудниками Минздрава, – саркастически замечает Дмитрий Борисов. – По запросу образовательной организации они принимают ее программы на рассмотрение и либо публикуют их на своем сайте, чтобы организация могла выдавать кредиты, либо отказывают с какими угодно формулировками. То есть это некое объединение, которое по своему усмотрению будет кому‑то давать, а кому‑то не давать право обучать врачей».

Наконец, финальный вопрос – финансирование программ непрерывного медобразования. По замыслу авторов реформы, за обучение специалистов, как и прежде, будет отвечать работодатель – он сохраняет сотруднику зарплату на время обучения и обеспечивает командировочные расходы. Обучение медработников госсектора проходит либо по программам госзадания – за счет средств федерального бюджета (более 200 тысяч специалистов государственных учреждений ежегодно), либо по договорам об оказании платных услуг. Плательщиками с апреля текущего года (ПП №332), помимо юридических или физических лиц, стали ТФОМСы: средства нормированного страхового запаса теперь можно использовать для оплаты программ повышения квалификации врачей из организаций, работающих по программам ОМС. Медорганизациям придется участвовать в довольно сложном механизме заключения соглашений и планов, зато у главврача появляется возможность сэкономить или выбрать дорогую программу повышения квалификации своих сотрудников.

Врачи, медицинская реформа, медицинское образование, минздрав, образование врачей, фоминцев, рниму им. н.и. пирогова, медицинские вузы, нацмедпалата, президент, минобрнауки, янушевич, аккредитация, пмгму им. сеченова, омс, фомс, брандт, рошаль

Первичная аккредитация стоматологов с недавних пор стала обязательной процедурой. Она призвана подтвердить, что лицо, претендующее на владение навыками стоматолога и имеющее корочки о профильном образовании, и правда может работать по выбранному направлению. Аккредитация необходима всем специалистам, имеющим образование фармацевта, медика или иное, связанное с медициной. Впрочем, аккредитационная комиссия встретила стоматологов раньше, чем многих их коллег из других областей медицины.

Как это работает?

Чтобы пройти аккредитацию, стоматологу придется предстать перед профильной комиссией. Процедуру эту нужно проходить сразу после окончания учебы. Впрочем, если профессия «стоматолог» и была подтверждена новоиспеченным специалистом, а комиссия постановила, что его уровень квалификации достаточен, это еще не означает, будто бы эпопея заканчивается. По действующим правилам и нормативам, необходимо регулярно повторять процедуру. Профессия «стоматолог» должна подтверждаться каждые пять лет заново. Это означает, что с пятилетней периодичностью придется представать перед комиссией и доказывать соответствие занимаемой должности.

Многие люди, получившие образование стоматолога довольно давно и с тех пор по нему не работавшие, могут удивиться этой норме. И правда, введена она была только в 2016 году приказом, принятым под номером 127н. Раньше подобных требований не было, хотя существовала сходная система сертификации. Стоит признать, введение нового правового норматива вызвало бурю недовольства, и даже паники среди врачей, для которых обновленный закон показался на первый взгляд непонятым.

Как, куда, кому?

Конечно, любому стоматологу важно знать, как проходит аккредитация, кому ее нужно проходить, а кто от взаимодействия с комиссией пока спасен. Из приказа следует, что аккредитоваться придется тем, кто получил высшее образование в области медицины, стоматологии, а также средний уровень образования в области лечения людей. Кроме того, предстоит аккредитационная комиссия и всем тем, кто владеет иными категориями образования из числа требующих первичной аккредитации. О том, что это за категории, рассказывают образовательные стандарты, принятые в нашей стране.

Если некоторое лицо прошло программу подготовки высококвалифицированных кадров или обучилось по программе дополнительного образования, что обычно фигурирует в официальных бумагах как «профессиональная переподготовка», тогда также придется предстать перед комиссией. Квалификация стоматологов должна подтверждаться комиссией и в случае, если врачи учились за границей.

С чего все начиналось?

С самого начала ситуационные задачи аккредитации стоматологов не были сформулированы достаточно четко, чтобы в них могли сориентироваться непрофессионалы этой области. Но было ясно уже с первых моментов, что наибольшее влияние новый приказ окажет на начало карьеры стоматологов, провизоров. Именно с них началось внедрение новых подходов к оценке уровня квалификации. Впрочем, многие согласятся, аккредитация специалиста в области медицины в нашей стране уже давно была больным вопросом. Люди не доверяют врачам, и эта мера позволит вернуть веру в высококвалифицированную помощь. По крайней мере, на это был расчет при принятии закона.

В то же время нужно отметить, что аккредитация специалиста не стала чем-то принципиально новым. Раньше врачам следовало проходить сертификацию, которую формально заменила новая комиссия.

Что говорят специалисты?

Поначалу многие сомневались, в том, что корректно кроме стоматологов аккредитацию проводить и другим специалистам, в том числе провизорам. Как отметили аналитики, провизоры также являются сотрудниками здравоохранительной системы в нашей стране, поэтому логично распространять на них аналогичные принципы. Впрочем, прозвучали прогнозы, что это отпугнет людей от реальной работы и вскоре страна столкнется с недостатком кадров в этой сфере. Правда, пока окончательной статистики по вопросу собрано ещё не было.

Еще одна проблема, которая касается уже непосредственно аккредитации стоматологов, - это вопрос выбора членов комиссии. И по сей день нет точных и четких указаний относительно, как так и методов проверки соответствия им. Изначально было объявлено, что экспертов для комиссии будут обучать специально, но фактически эффективность этой программы все еще под большим вопросом.

Что это дает?

По новому закону, обязательно прохождение аккредитации стоматологов, в результате которой врачи получают специальное свидетельство. Без свидетельства сегодня работать невозможно. Впрочем, пусть и оказались первыми пташками, уже в 2017 году практика распространилась и на другие отрасли медицины.

Производится аккредитация стоматологов тремя этапами:

1. Тест.
2. Оценка умений при применении оборудования.
3. Моделирование клинической задачи.

Уже в 2016 году, до начала реальной практики по аккредитации, потенциальные врачи могли ознакомиться с тем, что их ждет. На сайтах министерства здравоохранения, методического центра, ответственного за подтверждение уровня специалистов, были опубликованы несколько тысяч пробных тестов, на основании которых в будущем предполагалось оценивать работу стоматологов. Конечно, такого объема на экзаменах никто не предлагал, но из этих предварительных баз отбирались наборы вопросов, позволяющие составить индивидуальные задания. Кстати говоря, виртуальные ресурсы позволяют создать такую подборку для себя, проверить свои силы, и узнать свои баллы вне стрессовой ситуации. В классическом варианте длительность подготовки - полтора часа, за которые нужно решить 60 вопросов. К вопросам предложены ответы - четыре варианта.

Всем и сразу?

Для многих интересным показался подход государства к выбору тех, кому предстоит проходить аккредитацию, и тех, кому пока это не грозит. Было решено, что одновременно всю страну переводить на новые механизмы не нужно. Итак, до 2021 года тем, кто уже работает, будут давать сертификаты, действительные до 2026 года.

А что нового?

Казалось бы, мало чего поменялось, и затронуло это в основном выпускников. Так ли это? В 2016 году было решено ввести новый механизм образования в области медицины - предприняли попытку внедрить, так называемое непрерывное. Это означает, что стоматологи и медсестры должны перепроходить повышение квалификации не каждые пять лет, но регулярно обучаться новому.

И что это значит?

Эксперты положительно оценили это нововведение, поскольку существовавшая ранее методика безнадежно устарела уже давно. По прежним нормативам врачи могли рассчитывать только на медленное обновление зданий, из-за чего система оказания помощи на местах безнадежно отставала от реальных мировых практики и тенденций - о них просто никто не знал.

Наука активно развивается, появляются новые методики, подходы, лекарства, а привычные и знакомые всем препараты уходят в прошлое из-за обнаруживаемых побочных эффектов. Конечно, если информация о таких обновлениях в медицине попадает к врачу всего лишь один раз в пять лет, ни о каком соответствии ожиданиям клиентов речи быть не может. Да и что скрывать, большая часть курсов повышения квалификации для стоматологов - это лишь повторение того, что уже было изучено на шестом курсе университета, без какого-либо внимания реальной обстановке в мире медицины.

Дополнительное образование и аккредитация

Предполагается, что обновлённая система позволит сделать систему получения стоматологами дополнительного образования более эффективной. Если раньше можно было рассчитывать на 144 часа занятий с промежутком в пять лет между двумя «партиями» знаний, то теперь можно получить 250 часов, распределенных в пятилетнем промежутке равномерно. Кстати говоря, по старым нормативам эти 144 часа впихивали всего лишь в 4 недели. Конечно, это сказывалось на усвоении знаний, не говоря уж о том, что актуальность далеко не всегда соответствовала ожиданиям.

Приказ Министерства здравоохранения обязывает теперь стоматологов в течение года получать 50 баллов либо часов, связанных с активностью в сфере повышения уровня знаний и навыков. При этом получить все баллы за один раз хоть и возможно, но совсем не обязательно. Например, можно регулярно проходить кратковременные обучающие программы - скажем, 18-часовые. Кроме того, можно посещать конференции и проходить дистанционно образовательные программы. Все это позволяет накапливать баллы и часы, что в дальнейшем поможет получить аккредитацию, когда подойдет срок.

Аккредитация и баллы: одно без другого невозможно?

Внедрение и аккредитации, и системы дополнительного повышения уровня квалификации производится постепенно, шагами. Так, первыми под удар попали те, кому предстояла первая в жизни аккредитация, кто получил последний сертификат. В 2017 году стартовала следующая партия. По предварительным оценкам специалистов, ежегодно до 250 000 специалистов будут вовлекаться в новую методику. Это означает, что и по сей день есть те, кому аккредитация еще только предстоит. Впрочем, чиновники обещают, что рано или поздно охвачены будут все без исключения.

Не ускользнуть. Да и надо ли?

Если тот или иной врач, который должен был войти в новый этап аккредитации, избежал прохождения комиссии, он не сможет работать. Но и пройти аккредитацию может не всякий, а только тот, у кого уже есть профиль на портале непрерывного образования НМО.

На примере ситуация такая: если человек получил сертификат до 2016 года и сейчас трудится в качестве стоматолога, но ему предстоит обновление в 2017, 2018 году, это означает, что нужно вступить в НМО, где скапливать баллы. То есть в 2017 году врач еще получит сертификат по старой форме, но с этого момента начнется обратный отсчет - нужно накопить в своем профайле не менее 250 очков за пять лет. Если это удастся, можно считать, что аккредитация и в следующий раз будет пройдена, а значит, стоматолог сохранит за собой право работать в этой области.

А если нет?

Несомненно, найдутся такие люди, которым не хватит пяти лет, чтобы набрать нужное количество баллов. Так бывает всегда, какую бы систему образования не вводили. Впрочем, эксперты обещают, что специально для этой группы лиц будет разработан дополнительный выход из ситуации. Предполагают, что хороший эффект даст внедрение интенсивных курсов, позволяющих собрать недостающий объем баллов. Альтернативный вариант - врачу будет дано дополнительное время, чтобы решить проблему.

Оглядываясь на Запад

Система была внедрена не на пустом месте, министерство проанализировало опыт успешных развитых стран, где уже действует сходная логика получения образования и прохождения аккредитации стоматологами. В большинстве этих стран внедрены и возможность взять дополнительное время, и различные курсы. Достаточно просто скопировать систему, подкорректировав ее под реалии нашей страны. Эксперты обещают, что система непрерывного образования в области медицины будет регулярно совершенствоваться. Между прочим, нормативы по часам уже сейчас взяты именно такие, какие действуют для европейских врачей.

Недостатки есть всегда

Конечно, как бы ни выглядела многообещающе внедряемая аккредитация стоматологов, у этой системы есть подводные камни. Так, новинка очень сильно отличается от практикуемых методик обучения в высших учебных заведениях страны, она непривычна и для врачей, и для профессоров, и для чиновников. Это гарантирует, что в первое время будет много недовольства и недопонимания. Фактически ведутся работы, которые помогут оптимизировать переход от вузовского образования к дополнительному во время карьеры.

Также разрабатываются короткие курсы, которые позволят работодателям в будущем стоматологов отпускать на обучение на несколько дней в году ежегодно. Это поможет не терять сотрудника сразу надолго, а врачу даст возможность набрать нужное количество баллов.